上海手術(shù)室火災(zāi)原因基本查明 責(zé)任人得到處理

　　8月24日晚上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院外科大樓3樓手術(shù)室火災(zāi)事故發(fā)生后，引起各方高度關(guān)注。記者2日晚從上海市衛(wèi)生局獲悉，經(jīng)公安、消防、衛(wèi)生部門認(rèn)真查核，事故原因已基本查明，相關(guān)責(zé)任人已得到處理。

　　上海市衛(wèi)生局介紹，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控錄像和多方調(diào)查，8月24日19時(shí)30分許，死者朱某因車禍被送入外科大樓3樓1號(hào)手術(shù)室接受全麻下肢截除手術(shù)。手術(shù)室內(nèi)共六名醫(yī)護(hù)人員，包括兩名手術(shù)醫(yī)生、兩名麻醉醫(yī)生、兩名護(hù)士。手術(shù)后期，一名麻醉醫(yī)生、一名護(hù)士離開手術(shù)室進(jìn)行患者手術(shù)情況錄入。21時(shí)45分許，另一名護(hù)士發(fā)現(xiàn)隔壁2號(hào)手術(shù)室空氣凈化器起火，即取滅火器撲救，無果，趕到2樓用座機(jī)報(bào)告醫(yī)院總機(jī)室。同時(shí)火勢(shì)蔓延至1號(hào)手術(shù)室，另一名麻醉醫(yī)生離開1號(hào)手術(shù)室呼救并告知同事用手機(jī)報(bào)警，因煙霧很大無法返回手術(shù)室。兩名手術(shù)醫(yī)生繼續(xù)縫合傷口，后因照明斷電，煙霧濃重，在查明呼吸機(jī)工作正常（一般呼吸機(jī)停電后可自主工作半小時(shí)左右）而手術(shù)床在停電狀態(tài)下無法搬動(dòng)的情況下，只得撤離現(xiàn)場(chǎng)尋求救援。經(jīng)醫(yī)學(xué)專家論證，此時(shí)如緊急搬離病人，去除呼吸機(jī)，采用簡(jiǎn)易呼吸器，即“捏皮球”方式輔助病人呼吸，手術(shù)室大量有毒氣體勢(shì)必進(jìn)入病人體內(nèi)，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

　　上海市應(yīng)急聯(lián)動(dòng)中心21時(shí)56分接警后，迅速調(diào)派13輛消防車趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置，首批消防力量5分種內(nèi)趕到現(xiàn)場(chǎng)。根據(jù)醫(yī)院保安和醫(yī)務(wù)人員提供的信息，消防隊(duì)員進(jìn)入3樓1號(hào)手術(shù)室發(fā)現(xiàn)被困患者，其呼吸軟管已脫落（事后發(fā)現(xiàn)其斷口呈熔融狀），將其抬至3樓樓梯口，經(jīng)院方現(xiàn)場(chǎng)搶救無效死亡。在救援行動(dòng)中，消防隊(duì)員與醫(yī)務(wù)人員將2樓30余名孕產(chǎn)婦、新生兒及陪護(hù)人員等成功疏散。經(jīng)奮力撲救，大火于25分鐘后被撲滅。

　　經(jīng)消防部門認(rèn)定，起火原因?yàn)橥饪拼髽?樓2號(hào)手術(shù)室內(nèi)北墻上方通電工作中的掛壁式空氣凈化器故障所致。經(jīng)法醫(yī)尸檢，患者死因系一氧化碳中毒死亡。

　　火災(zāi)發(fā)生后，公安、消防和衛(wèi)生部門立即成立火災(zāi)事故調(diào)查小組。經(jīng)調(diào)查認(rèn)為，火災(zāi)根源在于醫(yī)院在消防安全管理中存在薄弱環(huán)節(jié)，手術(shù)室等特殊區(qū)域應(yīng)急預(yù)案缺失，由此造成醫(yī)務(wù)人員應(yīng)急反應(yīng)能力不足。為此，已免去醫(yī)院分管消防安全的副院長(zhǎng)陳愛東的職務(wù)，給予醫(yī)院院長(zhǎng)方勇行政警告處分。

　　為舉一反三，消除火災(zāi)隱患，杜絕類似事故再次發(fā)生，上海市醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)正開展安全大檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)院手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、急診搶救室等特殊區(qū)域、重要部位和空氣凈化器等設(shè)施、設(shè)備，并開展針對(duì)性的消防模擬演練，提升火災(zāi)應(yīng)急能力。（記者 仇逸） 

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