國家衛生部網站今天發出通知，要求從2010年3月1日起，在全國各醫療機構施行修訂完善后的《病歷書寫基本規范》，于2002年頒布的《病歷書寫基本規范(試行)》(衛醫發〔2002〕190號)同時廢止。
將施行的《病歷書寫基本規范》，對各醫療機構的病歷書寫行為進行詳細規范，以提高病歷質量，保障醫療質量和安全。其中，對醫患雙方易發生誤解、爭執的環節，進行了明確規范，如：規定手術后需做清點記錄，“手術同意書”不再只是“簽名”等。
病歷需按規定內容書寫 糾錯需保證原記錄清楚可辨
《規范》首先明確，病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。與之前試行版相比，在“客觀、真實、準確、及時、完整”的基礎上增加了“規范”的書寫要求。
《規范》對于病歷書寫過程中可能出現錯字的情況，特別指出，出現錯字，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。同時強調，上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。
《規范》要求，病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名；實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名；進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。
門(急)診病歷需做好留觀記錄 由接診醫師及時完成
《規范》指出， 門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等，應當由接診醫師在患者就診時及時完成。
并且要求，門(急)診病歷首頁需詳細記錄患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目內容，門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。
對于急診留觀記錄的書寫，《規范》指出，急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。
“實習生”可記錄日常病程 須經治醫師簽名
有關住院病歷的書寫內容，《規范》要求包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。其中，對于“現病史”、“既往史”和“個人史”、“家族史”等內容做出細致要求，如，需記錄患者的出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，以及職業和工作條件等。
患者入院后其病情和診療過程的連續性記錄，是病程記錄。《規范》要求由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成，內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。
日常病程記錄由經治醫師書寫，是對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。書寫時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。
《規范》特別提出，日常病程也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。
手術“各環節”需詳細記錄 防患者體內留紗布針頭
《規范》要求，在臨床診療過程中實施的各類有創診療，需在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。
與試行版相比，《規范》增加了麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄和麻醉術后訪視記錄等內容。其中，術前安全核查需由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方對手術細節等內容，輸血病人的血型、用血量等進行核對、確認并簽字；手術清點
由巡回護士在手術結束后即時完成，須對術中所用各種器械和敷料數量清點核對，并有巡回護士和手術器械護士簽名。
“同意書”細分增加類別 簽署不再只“簽名”
此次《規范》的最大亮點，是對“同意書”的內容做出了“人性化”修改，除保留“手術同意書”外，還增加了“麻醉同意書”、“輸血治療知情同意書”和“特殊檢查、特殊治療同意書”。經治醫師須向患者告知擬實施治療的相關情況，可能出現的風險及并發癥等(具體要求，詳見各治療項目)，由患者簽署意見并簽名、經治醫師簽名并填寫日期。
與試行版相比，《規范》對“同意書”的措辭改為“由患者簽署是否同意的醫學文書”；試行版的“患者簽名”改為“患者簽署意見并簽名”。
[責任編輯：張曉靜]
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