7月18日，美國參議院多數黨（共和黨）領袖麥康奈爾對外宣布，廢除和改革奧巴馬醫保的努力在參議院失敗。對此結果，我并不意外，我一直的觀點是，至少在2018年中期選舉前醫保改革不會有重大的立法進展，我在3月下旬醫保改革案首次進入眾議院投票前和投票后都分別在公開授課和文章中表達過這一觀點。在這個節點上，本文將更進一步討論：特朗普醫改路在何方？

　　一、醫保改革不是特朗普的核心主張

　　媒體在報道特朗普醫保改革失利總是用“執政重大挫折”來描述，將醫保改革視為特朗普“核心競選承諾”。但是，事實并非如此。

　　具體來說，醫保改革可以算是克魯茲乃至本.卡森的核心主張，但不是特朗普的核心主張。在2016年共和黨初選的十幾名候選人中，克魯茲的醫保訴求很簡單：廢除奧巴馬醫保，然后就沒有然后了。特朗普的改革訴求則不同：廢除奧巴馬醫保，建立一個“更棒的”全民醫保。他這個訴求已經脫離了傳統共和黨范疇了，“左”到了2008年的民主黨那邊。這也是他在2016年大選中頻繁被黨內同志罵作“假的保守主義者”的主要原因之一。換言之，在所有共和黨人中，特朗普和奧巴馬的距離最近。如果不改，特朗普在共和黨人中對奧巴馬醫保的承受力最高。

　　相比克魯茲在競選中始終把廢除醫保掛在嘴邊，特朗普在幾百次競選集會中極少專門提到醫保改革，在被視作他的施政綱領的兩次“百日新政”演說（2016年10月的葛底斯堡演說和11月的百日新政演說）中，醫保改革均是在不起眼的環節被提及，當時美國媒體在報道時也沒有對醫改給予多少關注。反非法移民和“把工作帶回美國”才是特朗普的核心主張，這才是執政半年來特朗普始終百折不撓推進的政策，并且已經取得了不錯的成效。例如，“旅行禁令”幾經挫折（這個挫折要比醫保法案大的多，醫保法案是共和黨主動撤回，并未付諸表決，而“旅行禁令”兩次都是特朗普已經頒布法案卻迅速被“自由派”控制的聯邦地區法院當眾打臉）最終在最高法院以9：0大獲全勝；例如，雖然墻還一直沒開始建，但是嚴格的非法移民執法已經初見成效；再例如，美國在貿易（中、日撤銷美國牛肉禁令，石油出口，軍售大單）上也有所收獲。