醫(yī)保結(jié)余是否夠用　報銷比例可有封頂　保險公司風(fēng)險何在

　　●大部分地區(qū)都是有一定醫(yī)保結(jié)余的

　　●高保障的模式可能在各地參照時會有所調(diào)整

　　●保險公司應(yīng)該說是薄利，虧損倒也不一定

　　大病保險正以罕見的力度向前推進。

　　在大病保險的指導(dǎo)意見發(fā)布后第5天，9月3日，國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保監(jiān)會等六部委在北京聯(lián)合召開開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作電視電話會議，貫徹落實《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》文件精神，啟動和部署城鄉(xiāng)居民大病保險工作。

　　由于與自身利益密切相關(guān)，這項醫(yī)改新政引發(fā)了公眾的強烈關(guān)注，但同時，由于對這一模式的生疏，很多疑問也顯現(xiàn)出來。

　　醫(yī)保結(jié)余是否夠用

　　目前，這一大病保險的保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔(dān)。盡管從群眾個人的角度看，并沒有新增繳費負擔(dān)，但醫(yī)保結(jié)余資金是否夠用呢？

　　天津南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來昨日在接受《國際金融報》記者采訪時分析，從前期的調(diào)研情況看，大部分地區(qū)都是有一定結(jié)余的，這方面不用太擔(dān)心，一方面未來城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的繳費會有一個自然增長，而對于結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，《指導(dǎo)意見》中則規(guī)定，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源,逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機制。

　　記者注意到，《2011年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2011年末，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)存497億元；《2011年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2011年度新農(nóng)合籌資總額達2047.6億元，人均籌資246.2元，全國新農(nóng)合基金支出1710.2億元。記者初步測算，2010年、2011年，新農(nóng)合基金兩年累計結(jié)余為457.9億元。另有專家指出，截至目前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金結(jié)余與新農(nóng)合基金的結(jié)余匯總已達1300億元。

　　“之前大家可能比較擔(dān)心中西部落后地區(qū)的資金問題，但實際上，結(jié)余還是很高的，因為這些地區(qū)的醫(yī)療需求不是特別旺盛。”朱銘來指出。

　　報銷比例上無封頂？

　　大病醫(yī)保是否可以突破報銷封頂？這是多數(shù)最關(guān)注的問題。從此次醫(yī)保新政的藍本——“太倉模式”中可以清晰看到類似的具體做法。

　　據(jù)介紹，去年7月，江蘇太倉大病補充醫(yī)保啟動，按職工每人每年50元、居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接劃出一部分建立，委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦，為個人自付醫(yī)療費用超過1萬元的參保人員，提供上不封頂?shù)睦圻M比例補償，職工和城鄉(xiāng)居民享受同樣保障待遇。

　　分析人士指出，太倉大病保險的特點在于，突破了病種和報銷封頂線的限制，按個人實際支付的醫(yī)療費確定補償標(biāo)準(zhǔn)。此外，醫(yī)保目錄外的自費部分也被納入了報銷基數(shù)，大大提高了實際報銷比例。

　　但“太倉”這種相對高保障的模式可能在各地參照時會有所調(diào)整。按規(guī)定，開展大病保險可以市(地)級統(tǒng)籌,也可以探索全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策,統(tǒng)一組織實施,提高抗風(fēng)險能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險制度。

　　朱銘來告訴記者，實際上，對于要不要封頂這個問題，業(yè)內(nèi)一直有著不同看法。雖然實施大病保險的主要目的是防止因病致貧、因病返貧。但從防范風(fēng)險的角度，還是要適當(dāng)控制一下，將來還會有大病救助機制進行對接。

　　此外，記者注意到，近日，北京市人力社保局局長張欣慶在接受媒體采訪時透露，北京已有初步設(shè)想，在參保人員已經(jīng)繳存的社會保險基金中拿出一部分錢，形成一個基金，去購買保險公司的商業(yè)醫(yī)療保險。患有重大疾病的參保人員醫(yī)療費用超過起付線之后，首先享受基本醫(yī)療保險的報銷，減輕一部分負擔(dān)，再通過商業(yè)醫(yī)療保險進行“二次報銷”。目前正在調(diào)研的重大疾病包括惡性腫瘤、腎透析、白血病、血友病等11種特殊病種。這項政策有望于明年出臺。

　　保險公司風(fēng)險何在

　　這項對普通民眾而言絕對有利的政策為何醞釀多年才出臺？這其中，除了籌資之外，給付風(fēng)險也是一個不得不考慮的因素。

　　盡管社會醫(yī)保此次向商業(yè)保險公司敞開大門，也被保險業(yè)視為一次重大的契機，但業(yè)內(nèi)人士多認為，這并不是一個高利潤的項目。

　　“應(yīng)該說是薄利，虧損倒也不一定。對于參與的保險公司而言，項目的利潤率、管理費用率等，都需要有一個限定。”朱銘來分析說。

　　按照政策規(guī)定，符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標(biāo),中標(biāo)后以保險合同形式承辦大病保險,承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險,自負盈虧。

　　但對于這一點，朱銘來認為，如果賠付率過高，超過預(yù)期，就應(yīng)從基金中劃撥資金來彌補。一定要防止再出現(xiàn)像“交強險”那樣的狀況。隨著未來支出的加大，基金應(yīng)作為最后的補償。

　　值得注意的是，朱銘來告訴記者，一旦這一大病保險制度建立起來，在短時期內(nèi)，醫(yī)療需求可能會有爆發(fā)式增長，因此，這一制度在定價、報銷的比例、門檻等方面要充分考慮，使其具有長期性。

　　此外，與城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)保比較相似的一點是，城鄉(xiāng)居民大病保險能否長久運行下去，也取決于醫(yī)院醫(yī)療費用的控制。在個人醫(yī)療保障水平提高的情況下，更要控制過度醫(yī)療行為的發(fā)生。